Formulier voor aanvraag diagnostiek

PSMA PET/CT-scan

Patiënt wordt verwezen door

Naam verwijzend specialist * Kies uw functie E-mailadres *

Specialisme

Uw bijlagen uploaden

Aan te leveren bijlagen

Bijlagen worden op de SFTP server (Radiologie, Erasmus MC) geplaatst Bijlagen kunnen via XDS opgehaald worden Bijlagen worden per post verstuurd Upload verwijsbrief (bijv. export HIX, zorg voor volledig mogelijke contactgegevens patiënt en reden tot verwijzing) of aanvraagformulier Toelichting Ja, ik heb alles gecontroleerd en het klopt *